“诊疗环境正义”何以可能：基于生命健康的视角_汪盛玉

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2023年1月安徽农业大学学报(社会科学版)Jan.2023第32卷第1期JournalofAnhuiAgriculturalUniversity(SocialSciencesEdition)Vol.32No.1“诊疗环境正义”何以可能:基于生命健康的视角*汪盛玉,李彩云(安徽师范大学马克思主义学院,安徽芜湖241000)摘要:正义问题在诊疗环境中具体呈现出生命尊重与价值自由之间的对抗、身体保健与情感诉求之间的冲突、肌体治疗与体能恢复之间的矛盾、医护水准与身心休养之间的博弈、健康获得感与环境和谐度之间的抗衡等问题。维护诊疗环境正义,关键是要在医患双方之间寻求正义伦理的处理机制,从公平正义和文化伦理角度凸显“器”背后的“道”,改变诊疗人际关系治标不治本的难题。诊疗环境正义问题的解决需要从分析环境入手,研判主客体之间的依存依赖关系,抵制网络传播的失真失范失效情境,建构理性平和的交流交往进路,营造行为双方的平等对话氛围。关键词:环境正义;诊疗环境正义问题;主体自觉;环体自洽;客体自信中图分类号:D912.6文献标识码:A文章编号:1009-2463(2023)01-0006-09DOI:10.19747/j.cnki.1009-2463.2023.01.002ResearchonthePossibilityof“EnvironmentalJusticeinDiagnosisandTreatment”:BasedonthePerspectiveofLifeandHealthWANGShengyu,LICaiyun(SchoolofMarxism,AnhuiNormalUniversity,Wuhu241000,China)Abstract:Inthediagnosisandtreatmentenvironment,justiceissuesarespecificallymanifestedintheconfrontationbetweenrespectforlifeandvaluefreedom,theconflictbetweenphysicalhealthcareandemotionaldemands,thecontradictionbetweentreatmentonbodyandphysicalrecovery,thegamebetweenmedicalcarelevelandphysicalandmentalrest,aswellastheconfrontationbetweensenseofhealthrecoveryandenvironmentalharmony.Thekeytomaintainingtheenvironmentaljusticeofdiagnosisandtreatmentliesinseekingthetreatmentmechanismofjusticeandethicsbetweendoctorsandpatients,highlightingthe“ethics”behindthe“instrument”fromtheperspectiveoffairness,justiceandculturalethics,andsolvingtheinterpersonalrelationshipproblemofdiagnosisandtreatmentthatonlyfocusesonthesymptomsratherthantherootcause.Theanalysisoftheenvironmentshouldbetakenasthestartingpointtosolvetheproblemofenvironmentaljusticeindiagnosisandtreatment.Theinterdependencybetweenthesubjectandobjectshouldbestudiedandjudged.Thedistortion,disorderandinvalidityofinternetspreadingshouldberesisted.Arationalandpeacefulwayofcommunicationshouldbebuilt,andanequaldialogueatmospherebetweenthetwosidesshouldbecreated.Keywords:environmentaljustice;issuesofenvironmentaljusticeindiagnosisandtreatment;subjectconsciousness;self-consistencyoftheenvironment;objectconfidence推进健康中国建设是中国式现代化的重要内长的美好生活需要不断提升。其中包括科学维度容。中国特色社会主义进入新时代,人民日益增和价值维度的需要,幸福、安康、公平、正义、自由、收稿日期:2022-10-25基金项目:安徽省教育厅高校协同创新项目“人民生命健康视域中的诊疗环境正义问题研究”(GXXT-2021-047)作者简介:汪盛玉(1970—),女,安徽望江人,安徽师范大学马克思主义学院教授,博士,博士生导师。李彩云(1998—),女,安徽合肥人,安徽师范大学马克思主义学院硕士研究生。

1第32卷第1期汪盛玉,等:“诊疗环境正义”何以可能:基于生命健康的视角7尊严一跃成为衡量美好生活的重要因素。党的二患关系的出发点。在诊疗环境中人需要像敬畏自十大报告指出,十年来,“我们深入贯彻以人民为己的生命一样敬畏所有人的生命。由于公共服务中心的发展思想,在幼有所育、学有所教、劳有所体系和公共服务水平的失衡失调,一方面,医疗行得、病有所医、老有所养、住有所居、弱有所扶上持为伴随着危险,直接或间接引发健康安全方面的[1]10[5]续用力,人民生活全方位改善”。随着人民群危险;另一方面,没有生命就没有其他一切,因众未来收入预期满意度上升和健康成本①所带来而生命健康权具有优先性,是人得以存在和发展的折旧效应增强,加之社会保障体系和医疗卫生的最基本权利。随着诊疗水平的科技化,作为生体系规模化建成,促使人们基于生命安全和身体命伦理的诊疗规范往往基于人的“正常物种功[6]健康的视角对诊疗环境正义的维护提出了更高要能”损坏而忽视患者的价值自由和情绪感受。求。种种偶发性诊疗纠纷不断提醒我们,医患关那种“只问病症,不问病人”的僵化思维和医患双系如果处理不当很容易造成“冲突加剧”“非理性方权利义务失衡的状况违背了患者诊疗意愿的价因素增多”“体制不健全”“后期隐患扩大”以及“群值自由、人格尊严乃至道德正义。体性事件”。也就是说,诊疗纠纷的实质是个体利人是自己生命的主体,有着自己的权利,但凡益冲突、价值观念纷争。相关理论诸如诺丁斯关与自己生命密切相关的关系都需要由人自己来维怀伦理,把情感放在了突出的位置,强调情感对动护。患者有权更换、选择医师以及决定是否继续[2]机的发动作用,情感主义必然抹煞操纵的与非进行治疗。医务工作者本应无条件地尊重患者的[3]29操纵的社会关系之间的任何真正的区别。这人格与尊严,给予患者足够的权利平等,才能更好在一定意义上启发我们,如何防微杜渐、如何主动地辅助诊疗和守护公平正义。而现实生活中不乏拿出预案应对各种诊疗环境问题,值得深入思考。医方和患方处于二律背反中的情况存在,一方面,实际上,维护诊疗环境正义,关键是要在医患双方患方生命健康知情同意权和医方基于“生命伦理”之间寻求正义伦理的处理机制,从公平正义和文的“特殊干预权”相对立;另一方面,诊疗仪器和实化伦理角度凸显“器”背后的“道”,改变诊疗人际验室化验的高技术医疗设备和非人格化治疗过程关系治标不治本的难题。本文基于生命健康的视相矛盾。当患者生命垂危时,医务工作者必须在角,探索文明健康的诊疗方式,从诊疗环境中医患紧急时间内做出抉择,迷失、混沌的大脑优先让渡[7]164诸多矛盾入手来探究如何解决诊疗环境正义问于生命价值和“至善”伦理。病人的知情同意题,着力倡导主体自觉维护尊严、环体自洽守护平和知情拒绝的自由行为能力可能会和医方的强制等、客体自信呵护理性的公平诊疗环境,彰显生命干预大相径庭。健康在人民健康中的战略地位和实现路径。因此,人们对诊疗环境正义的需求与人们所一、诊疗环境正义问题的具体症候期盼的社会权益的享受之间一定程度地存在着对诊疗环境中最突出的矛盾之一便是医患矛抗。随着矛盾的明朗化,诊疗环境正义逐渐成为盾。不同于以往数字到数字的直观描述,医患关显性问题。对人的尊严最具有毁坏性的例子要数[8]9系受到医学传统文化所倡导的仁爱、兼爱、和谐、把人的精神问题统统归入医药专业化的过程。慈悲伦理等思想影响,如今患者的目光更多地转过度机械化治疗致使患者沦为“病痛工具人”。个投到诊疗服务的行为礼仪、交往范式、言语表达等性自由、生命尊严、生存意义被遮蔽于科技化、商方面。思考诊疗正义的“罗尔斯难题”,考量“公正业化、伦理化的漩涡中,如何在尊重神圣生命的同机会均等原则”的诊疗健康道德原则,不难发现,时实现价值自由复归并实现和谐环境正义是值得我国医患关系存在着生命尊重与价值自由的对思考的一个生命价值伦理问题。抗、身体保健与情感诉求的冲突、肌体治疗与体能(二)身体保健与情感诉求之间的冲突恢复的矛盾、医护水准与身心修养的博弈、健康获受传统诊疗思想的影响,医患关系更多地表得感与环境和谐度的抗衡等问题。现为求助与援助、受恩与施恩、被动与主动等的关(一)生命尊重与价值自由之间的对抗系。快速发展的生活节奏中,社会从彼此信赖的正义自古以来就是人们的诉求目标。马克思“熟人模式”逐渐转投到彼此质疑的“陌生人模指出:“全部人类历史的第一个前提无疑是有生命式”,缺乏情感抚慰的医疗卫生服务往往也达不到[4]146的个人的存在。”因而,“敬畏生命”是全部医预想中的效果。医学那种无所不能的至高无上性

28安徽农业大学学报(社会科学版)2023年被简约为只追求“身体保健”,细致入微的人文关体,决定有机体的结构。健康是体液和谐着的结怀相比之下显得很稀缺。果,疾病则是体液不平衡导致的,这就是体液疗法[11]每个人都拥有追求自己良心和思想的自由正或体液医学。在医学技术突飞猛进的今天,药义观,但往往事与愿违。医方和患方距离感增强,物和手术刀被发挥到了极致,机械化和高效性的这往往表现为患者的心理情感得不到有效表达,肌体治疗与被疾病缠绕的患者体能恢复之间产生也就是保障“善”的价值没有得到实现。患者更需矛盾,患者身体恢复的独特性和社会性与肌体治要的是叙事型的人文关怀,他们希望自己的故事疗的普遍适应性之间难以调和。一方面,医方在得到倾听、自己的境遇得到同情、自己的痛苦得到数据和仪器的平行机制面前丧失了对患者身体恢理解。而在医方看来,病人最重要的任务是安心复本身的深入思考,偶尔违背患者个人的表里虚养病,配合治疗,从而恢复身心健康。“天覆地载,实、体质、宿病、病机而做出一些超乎体能恢复的[9]106万物悉备,莫贵于人”强调的便是以人为本的规定,例如激素、抗生素的无序使用;另一方面,碎“贵人”思想。而现实却是大批的医疗设备被置于片化的肌体组织和细胞取代了整体的人,就好比[12]医院“重技术轻人文”的诊疗文化之中,这种形式“无知之幕”所区分的“无知”和“有知”,各方有性的正义代替了内心实质性的正义。可能知道的唯一特殊事实,就是他们的社会在受[13]132有关医患关系调查显示,关爱沟通、情感表着正义环境的制约,肌体治疗是有其必要达、信息交流、心灵互感已经成为出镜率比较高的的,体能恢复的过程亦是必要的。患方评价医方的指标,“德艺双馨”的医者很少,这同时,患者也知道自己的心理法则,这就导致种状况导致医患双方共情度较低。一方面,部分患者完全可以基于自我特性和自由的个性来选择医疗机构认为患者和医者井水不犯河水,患者负是否需要超出身体机制的诊疗措施。不过,肉体责养病、医者负责治病,双方沟通只是一个顺带性仍然与完整的人不同,它由并存的部分构成,这些的话题;另一方面,我国诊疗市场在职医护人员供部分可以和全体割裂开来,可能分别生病,而且可[14]116不应求、床位供应量紧张、医疗资源失衡的结构性以被分别加以治疗。人身体机能的恢复有矛盾使得医护人员无法照顾到每一个病人的心理着自身的规律,揠苗助长往往事与愿违。每个人情感需要。这种完全忽视患者心理感受的“客体都是处于一定的“喜生”状态,个性化诊疗手段可导向”代替了“人导向”,从而抑制了患者的情志需以在肌体疗养的同时也加快体能的恢复。[10]要。无论马克思主义人的需要理论还是马斯(四)医护水准与身心修养之间的博弈洛的需求层次理论,都把归属与爱视为人的较高现阶段,医疗技术的有限性与患者诸多诉求层次需要内涵。患者有着恢复保健的需要,而更的无限性之间的矛盾变得越来越突出。由于医疗多的是情感沟通与照护的需要。这是诊疗中患者方面存在着不少难题,医疗卫生服务质量差、部分对于情感正义的表达,对于人的自然本性正义原医务人员专业性不高而导致的漏诊误诊、耽误治则的契约。疗最佳时期、评估科学性低等问题时有发生,导致患者在身体保健的同时也需要心灵保健,这患者在自然本真状态下对人的发展的正义需求得是与自身生存所完全相反的精神诉求的表达。这不到进一步满足。种关爱与情感不是同情,亦不是怜悯,而是一种心同时,医院层级的划分导致公立、私立医院优与心的情感共鸣、爱与爱的感情升华,是契合望、质医疗资源失衡,精准医疗很难实现。城乡、区域闻、问、切肢体接触的同理心需要。真诚的慰藉和医疗水平也相差甚远,落户城市的“倒三角”结构沟通是一剂价廉物美的良药,人文精神似“润滑代替了医院分布的金字塔形状,去大城市看“专家剂”,是弥补二者冲突的调节器。号”更是一票难求。机会平等的原则仿佛一去不(三)肌体治疗和体能恢复之间的矛盾复返,出于“病有良医”而希望能够得到良好治疗古希腊医学把语言、药物和手术刀作为三大的患者期望心理与不平衡不充分的现实医疗服务法宝。这种背景下基于恩培多克勒和毕达哥拉斯之间存在矛盾。医疗服务和医护水平低直接影响学派的启发,希波克拉底认为人体内的各要素需患者身心健康与修养,诊疗体验感差、诊疗效果微要恢复,提出了“四体液学说”(血液、粘液、黄胆乎其微、诊疗关系不和谐导致患者追求修身养性汁、黑胆汁),这些液体支配着肌体,也支配着有机的刚需与低层次的医护水平形成极大反差。最重

3第32卷第1期汪盛玉,等:“诊疗环境正义”何以可能:基于生命健康的视角9要的是在传统报应式惩罚的取向下,医者出于自医患双方平等对话氛围,从而有效避免诊疗环境保的心理而不愿披露错误的诊疗手段,造成经验失调。的系统性缺失。患者的诊疗资源、诊疗权益的基(一)研判主客体之间的依存依赖关系本需求得不到满足,基于身心休养和恢复健康的人是社会性存在物,尤其是在面临着生死攸权利正义与诊疗资源不公平分配的博弈进一步关的疾病上更是如此。任何客体都不能凭借一己扩大。之力去维持生病的躯体,面对疾痛化的境况,主体(五)健康获得感与环境和谐度之间的抗衡的心理压力与认知差异被动地让位于医者光芒的诊疗环境正义以最大程度地满足人的幸福感职业形象,这就是“客体依赖”。主体往往容易把为目标。人是一种有着社会心理的高级动物,在客体当作医生职业工作直接或间接的经济来源,关注健康之余的同时也会对周围的诊疗环境提出主客体之间处于既对抗又合作的地位。修复式正要求。诚如希波克拉底在onAir,Waters,and义就明确了主、客体之间的依存依赖关系,客体对Places这本病理学专著中提出的,医生从业需善主体提供的环境特性认同度越高、信任度越强、社于观察,关心病人的同时也要关心环境。医生的会资源再整合力度越大的时候,这种依存依赖关一句话,甚至一个微表情,包括饮食偏好、病房布系将进一步粘合。局、语言语速、服务态度在内的医院软文化都是影一方面,“医强患弱”先验是医患冲突的理念响医患关系的重要因素。而在偌大、冰冷的医院成因。医务工作者的职业特征容易给病人造成病房里,患者心理愿景出现落差,加之心理脆弱、“假象”,患者认为医者具有本来父权主义诊疗模恐惧、焦虑所带来的附加效应,患者焦灼不安、情式中的权威,这种医强患弱的隔阂使得患者将医绪波动,部分医者不能真正做到感同身受、将心比者的地位凌驾于自身之上。同时,医者是患者在心而带来护患友谊危机。医院里关于疾病治疗方面最亲近的人,患者由于我们需要把关注点从医学惠民转换到医学暖病情的特殊经历和心里苦楚而急切地需要知道自民身上来,用亲和的态度体贴病人,用细微的语气己的病情等诊疗过程中各个方面的问题。因此,关爱服务病人,觉察细节、倾听需求、心理疏导、临基于目的性的患者对医者有着非常大的依存依赖床共情,同时加大对医院环境建设的投入,以形固性,医者是他们在处于病痛折磨中唯一可以抓住本,用“人文关怀”之形去固“精医尚德”之本。医的救命稻草,病情的告知是患者进行积极自我暗院环境布局的“小”“清”“新”和医疗技术的“高”示和缓解负面情绪的安神剂。但是过度的依赖很“大”“上”是患者健康获得感和环境和谐度之间的容易让患者做出片面的推断,作为社会契约论的传达机制。通过转变以“医者为中心”到“患者为一个最重要原则就是正义观中的理性原则。中心”,同时培养医务人员的奉献精神,帮助他们另一方面,“理性因素”缺失是医患冲突的关树立健康的价值观,形成以人为本的价值理念,这键成因。非理性因素与理性因素相对立是人类社也是基于人性“善”的诉求以保障诊疗环境正义的会特有的精神现象内在纷争的表现,这里主要指一种方式。患者的意志和情感等心灵感受在调节自身的认知二、诊疗环境正义问题的归因分析过程中所出现的无理、荒谬的价值遵循。非理性医患关系导致诊疗纠纷是很多诊疗环境正义因素主导患者患得患失的心情,过分依赖医者而问题的诱因。医患关系所形成的问题主要有这样对疾病的不可控性产生质疑与恐慌。这里的原因几个方面:主客体过度依存依赖关系所形成的粘主要在于,医者和患者在多重价值观的相互激荡合效应、网络传播失真失范失效所带来的不良反下产生了积少成多的不愉快因素;同时,恩格尔系响、个别医患纠纷案例所造成的连锁反应,等等。数中医疗支出占个人消费支出总额的比重上升导增进患者诊疗福祉,提高患者就医质量与服务是致患者囊中羞涩。患者需要得到理性行为(不一急需解决的问题。我们需要引导人们把关注点转味依赖医学诊疗的行为)的保护,医者也需要得到移到研判主客体的依存依赖关系、控制网络传播理性行为(不盲目主张药到病除的行为)的保护。的失真失范失效情境、切断诊疗纠纷的根源上来,对此,在研判主客体之间的清晰界限、厘清主客体进而建构医患间理性平和的交流交往进路、营造之间的依存关系、克服患者过度依赖医者的心理

410安徽农业大学学报(社会科学版)2023年等方面,理性慎思发挥着重要的规范正义作用。医疗服务提质增效转型和市场经济改革下,“以患[15](二)抵制网络传播的失真失范失效情境补医”“以器补义”“德源资产”的病人商品化、后真相时代,自媒体以其信息容量大、传播速客户化模式引起了一些医德缺失现象。针对这些度快、覆盖面广而“反转频现”的现象屡见不鲜。情况,多媒体平台话语偏向性强、报道标题情感化轻敲键盘,各种缺乏客观、公正、真实的报道淹没指向度高、医院诊疗信息科普不及时,造成医患冲在备受青睐的网络世界里。人们在“群体效应”的突不能更加明朗化和获得理性对待。舆论风向下很容易被互联网时代的不确定性和冗(三)建构理性平和的交流交往进路杂碎片化、公正度低的信息遮蔽双眼、肆意煽动。尊重和发扬人的理性是正义的原则,其中包而医患关系的纠纷则主要通过网络大数据的传括程序正义、矫正正义。中国传统儒家思想影响播,媒体在发挥着监督诊疗机构正面效应的同时的“家庭本位”观念对医者和患者进行平和沟通起到了阻碍作用,以血缘为纽带的家庭往往成了知也鼓动了一些偏激的社会舆论。尤其是报道断章情权的第一告知者,而多数患者在禁忌“谈论死取义或缺乏时效性或弱化空间性而成了医患关系亡”和“善意的谎言”文化框架下很难明确知道自恶化的导火索。而诊疗环境正义是建立在信息真己的真实诊疗情况。受爆炸性新闻、不成熟广告实和相互信任基础之上的,正义原则需要消解媒和感性、欲望等的羁绊,在医患双方信息不对称和体的功利主义倾向。患者和医者处在不同的社会求生欲作祟的情况下,患者往往认为机械越高档背景下,双方的利益诉求也截然不同,每方都是站越好,药品越稀有越有效,专家越知名越放心,一在自己的一面讲问题、摆事实、求公正。部分社会旦患者患重大疾病,在个人惯性心理因素的驱使媒体为了打压医方话语权、放大受众情感化宣泄,下,即使承受“天价”费额也在所不惜,种种迹象导不了解事件的前因后果随意点评引得网络评论一致了诸多过度诊疗的现象。片哗然。更甚者,别有用心之人试图左右舆论风一方面,“沟通因子”激化是医患冲突的话语向标,恶意诋毁医疗机构为自己的利益开路。不成因。面对疾病的突发症状,许多人所受到的教明真相的群众往往处在各种失真信息的感染和负育并不是一种连贯性的思维方式和判断方式,而面情绪的捉弄之中,增加怨愤与不满,使得不平衡是一种由社会与文化碎片混合物建立起来的教育不充分的医疗资源短板的不良影响更加凸显。[16]2……这些分歧是如此正常。患者往往在不清一方面,社交媒体平台偏颇是医患冲突发酵醒的状态下一味地归责给主治医师,各种怨骂声、的成因。当下,各种软件平台日益火爆,抖音、微怒怼声、咆哮声不绝于耳,甚至还有动手打人的失博微信、小红书等软件也为患者进行诉求开了新控和应激行为。同时,医方往往受到法律的束缚窗户,而处于共同体群体的人们往往倾向于给患和羁绊,在“马太效应”②下很难做出“困境的选者更多的同情,把患者简单理解为弱势客体,而把择”,情境式颠覆造成非理性、不平和的医学悖论。医者理解为强势主体,丑化、施压医务人员和医疗平等沟通的正义话语准入原则被淹没在不理智的机构的现象不绝于耳。因此,抵制网络传播的各沟通中,激化的矛盾久久不能平息。种非理性话语,采取方式方法改变民众对医者的另一方面,“医巡制度”破坏是医患冲突的无偏见眼光是建构诊疗环境正义的重要内容。序成因。定期的巡视制度是保护患者和医者利益另一方面,医改提质增效背景下的医患冲突的最佳方式,而我国的诸多医院往往忽略了这一未能获得理性对待。医患冲突是暴露医疗服务系点。在某种程度上,医院轮流巡视制度建设力度统问题的一种方式,其存在既有客观原因,也有主不够,没有做到分时间分地点问候问诊患者、观察观原因。客观上高质量医改要更加精准细致地维病人用药、巡视管路引流,且没有根据每个患者的护人民群众切身利益,主观上社会各界需要在正特殊因素来对症下药。同时,医者非语言性训练,视问题中共同解决问题,而不能忽视问题进而回包括微表情和手势语使用不足,导致“医患群体割避问题。当下,新型合作医疗改革所面临的各种裂”。如何确保诊疗上下游之间沟通理性平和顺挑战如未能及时得到回应,都可能成为网络媒体畅,降低医患双方的认知差异,找到诊疗道义与医非理性报道的素材,失真的信息一旦得到传播就巡制度的平衡点,挖掘二者之间的相对正义标准,会伤害到人民群众的信任和信赖。同时,医院在形成有序、健康的诊疗环境需进一步探讨。

5第32卷第1期汪盛玉,等:“诊疗环境正义”何以可能:基于生命健康的视角11(四)营造行为双方的平等对话氛围间基于医学目的、围绕患者病情而发生的双方群[18]罗尔斯所说的人的平等与自由是平等的公民体之间的交往活动。随着市场经济的发展,传自由,同时也是环境正义的原则。尊重患者的人统诊疗文化的“义”“利”“精”“诚”精神文化遭到格尊严是人存在的本质,也是医护人员的天职。“拜金主义”和“商品拜物教”的严峻挑战。主体一方面,“认知水平”鸿沟是医患冲突失衡的(医者)和客体(患者)的矛盾愈演愈烈,良好的医成因。而我国医患关系中,在患者具有专一性动患关系被物化和功利化代替。于是,“医德问题”机、不平衡性知识水平、特殊病况的特点的情况和“医生职业规范”成为最受热议的高频词汇。所下,尤其是在诊疗活动中,部分医师仅仅把患者当谓“医者仁心”,医者要把人文关怀放在首位,既要作病态的躯壳,根据患者病情严重程度和不满生看到“病”也要看到“人”,既要维护患者的生命尊理缺陷而有区别地对待更是让心力交瘁的患者得严也要维护自己的“道德底线”尊严。这是一种普不到情感体验和价值追求。医患双方道德体系、遍主义的底线伦理学,意味着要平等地对待所有价值观念、利益诉求的知识偏差导致“受动”地位人、所有生命。这便是所谓的医德价值,即医者的的患者与医者不能进行良好、平等、正当的对话。实践活动与意识现象具有一致性。把保障和完善从属于医者指令“压迫式”、从属于自身病情“失语患者健康放在优先位置是医学发展的最终目标,式”,甚至基于病情的需要往往还需要向医生告知也是医者的最终追求。一些关于疾病方面的秘密和隐私话语,从而导致1.主体端正自身角色认知医患交流过程中矛盾突显。角色认知是指角色扮演者对社会地位、作用另一方面,“权利义务”偏差是医患冲突的联及行为规范的实际认识和对社会其他角色关系的动成因。和谐平等的对话氛围非常必要,无效对认识。任何一种角色行为只有在角色认知十分清话加剧医患冲突;当患者的充分交流机会缩小,尤晰的情况下,才能扮演好角色。相反,在市场化医其是那些最少受惠者占取的正常机会份额下降改与个性张扬的驱动下,很多医者打破了父权主时,个人生活的幸福感势必下降。罗尔斯认为,正义的诊疗模式而回归“世俗人”,“小病大治”“漫天义原则的优越性在于:社会的每一成员都被认为要价”“新瓶装旧药”“熟人社会”“打通关系”等现是一种基于正义、或者说基于自然权利的不可侵象屡见不鲜。矛盾与冲突的前提是人物的性格、[19]3犯性,这种不可侵犯性甚至是任何别人的福利都境遇各异。因此,医者需要打破“医者第一,[17]不可逾越。而权利、义务的失衡构成了医患关患者第二”的角色期待,树立“患者第一位”的医疗系下权利正义的不平衡,是基于医患二者“义务本服务理念。基于生命可贵,医者在做决策时应该位”理念下的失衡。加强与患者及其家属的沟通,秉持患者生命第一三、诊疗环境正义问题的消解路径的原则来提供多种备选方案和风险测量信息,双诊疗环境大背景下,在把脉对症问药的情形方澄清式的沟通可以有效打破价值观的观念偏之后,医护人员和患者建构起理性平和的交流交好,最终达成统一共识;基于审慎决策,医者要充往新路径,也就营造出双方平等对话的和谐场景。分权衡利弊,明晰正确的角色定位,转变“家长式”诊疗环境公平“何以可能”的落脚点不在于麦做派,鼓励患者主动参与决策的价值目标制定,创金太尔所说的无平等的类型和考虑范围的可能,设公平、公正、平等的“话语语境”和“话语论辩”的不在于犹如基督耶稣的“上帝万能论”抑或苏格拉权衡沟通机制,以态度平和、言语正确、信息可靠底所说的“美德即知识”的绝对原则,而是一种公的柏拉图式的讨论式对话为患者宣教处方药物的平正义伦理意蕴所带来的“可普遍化”的合理证疗效。这种共鸣对患者来说就像在现实中的种种明。诊疗环境正义是主体自觉维护尊严的正义、欲望终于有了表达的机会。是环体自洽守护理性的正义、是客体自信呵护理2.主体建构自身医德体系性的正义,从而形成公正统一、安全规范、可持续历来的医德规范无不渗透着“仁义”的汁液。的多层次诊疗保障体系。如唐代孙思邈的《大医精诚》、明代龚云林的《论医[20](一)主体自觉维护尊严家十要》、古希腊的《希波克拉底誓言》等。但在疾病诊疗过程中,需要医患双方相互默契是,随着医疗经营机构改革,自负盈亏的制度设计配合。所谓医患关系,简言之就是医方和患方之使得医务人员的就医收入与患者的就医成本成正

612安徽农业大学学报(社会科学版)2023年比,医患矛盾不断暴露出来。一方面,患者在支付实行分级诊疗制度有效衔接。层级高的医院指导正常的诊疗费用以外还附加了所谓“塞小费”等打层级低的医院,建立配套的诊疗评估预警机制和包效应;另一方面,患者的低收入与诊疗消费的高畅通的转诊通道,打破高级别诊疗机构“赢者通支出形成极大反差,“看病贵”“住院难”等“被干扰吃”的现状。妥善处理公立医院的公益性问题,在的行事能力”被拥有一定程度“裁量权”的医务人加大对私立医院财政支持力度的同时合理规范、员随意损害。因此,医者在这种“利己主义”和“功引导非公益性医院。其三,深化医药卫生体制改利主义”的价值观念下往往绷不住道德琴弦,导致革,取消“以药补医机制”并解决由于自然偶然性私相授受、吃拿卡要、遇事推诿、敲诈勒索的医者和社会偶然性造成的“公正均等机会原则”缺失。“大白狼”固态效应凝聚化。因此,正义原则支持增容优质医疗资源,促进城乡、区域间医疗资源的[21]127在既有道德观指导下来分配好处被歪曲。均衡布局,增强对农村、社区防病治病和健康管理对此,医者需加强自身的医学文化学习与培训,同能力,从而保障人民群众在获得正义就医的同时时进入到病人的极痛世界里面,预见疾病可能发保障诊疗事业健康发展。生的情况,精准判断何时采取行动,选择见效最快第二,建立适配的法律制度是缓和医患关系的方法,减轻他们的痛苦,平抚他们的焦虑……承的关键。相关法律法规需要进一步得到健全和完[22]96受他们的失常表现。由此构建双赢的医患关善。首先,现行法律法规面临着不足,各种法律法系和认真负责的道义文化,并从中满足患者及其规规章之间存在着冲突。在知情同意权和书面签家属的合理诉求。字权之间意见经常出现“相左”。其次,法律规定3.主体规范自身可控因素没有做到面面俱到,钻法律空子的现象长期存在。对于可控因素导致的社会成本(损失)上升,例如未明确患者知情同意权的代理人的具体精确如何缓解可控因素所带来的“成本剪刀差”,缓和指向、多个代理人之间的代表次序划分、代理人意医患冲突,主体自身是有可为的。因而,医者应从愿与患者生存意愿冲突时的处理办法等。最后,整体角度分析典型案例的起源和成因,加以研讨法律的权利边界模糊。诸如患者的生存意愿与生并及时反馈经验教训,建立案例库制度并供其他命伦理不符合,医者执行强制干预权等现象并不医方共享。医院更要匡扶医风建设,规范诊疗程鲜见。医患纠纷频频发生到最后往往是法庭相序,注重人文价值,摈弃“诊疗环境商业文化”,提见。法律虽然不能详尽地列举出每个权利的边高诊疗服务态度。医护人员需提高工作积极性,界,但厘清各方权利的相对范围并找到最佳平衡用理性随和的态度去面对日常工作和患者需求。点还是可以做到的。对此,转变法庭身份建构,增(二)环体自洽守护平等强话语的策略使用非常必要。法官作为司法制度在诊疗环境正义建构的过程中,除了主客体的公正人,应该维护司法公正,以良法保障善治,的内在体验外,还有环体的外在呵护。不同于个促进诊疗环境正义,可通过多角度的巡查了解主人角度的“理想化无私”,诊疗社会大环境尚存在体和客体的身份建构和话语体系,形成公平公正环体不公平的文化氛围。的医患纠纷裁决和患者平等就诊权。第一,建构适洽的医疗制度是缓解医患关系第三,建设适宜的政府职责是缓冲医患关系的抓手。面对诊疗环境不公平的现象和医患关系的保障。诚然,当下社会期盼的诊疗正义与中华之间的一系列急难愁盼问题,除了主客体外的“学传统文化中的诊疗正义不同,但我们今天仍可以[23]理”,我们还要建立自洽的环体来适应“治理”,从借鉴儒家诊疗正义“个人主义平等主义”的诊“理论性”到“操作性”,从“漫谈随性”到“制度框疗思路,政府应压实管理部门,明确责任主体,更架”,都需要细致入微。体现在诊疗环境中,我们好地落实责任制,并应督促行业协会发挥其作用,需要通过政策、法律、制度来维护社会正义,从体量身构建客体诊疗知识体系和人文关切的话语传制设计和具体举措上推动社会公正。其一,完善达方式,提供心理、法律与其他途径的解决诊疗纠医疗保险统筹制度,国家要扩大医疗保险覆盖面,纷的方法和经验。同时,实施创新驱动发展战略,通过建立多层次、多格局、多方面的医疗保障政策加大对医院医疗设备的研发与相关资金投入,为来加大对低收入群体的医疗扶持力度,减轻患者实行信息化医疗提供动力。提高医生的福利待的经济压力,提高其对诊疗环境的满意度。其二,遇、增强诊疗服务水准、加大服务评价指标考核力

7第32卷第1期汪盛玉,等:“诊疗环境正义”何以可能:基于生命健康的视角13度、规范诊疗秩序,回归正义的诊疗环境。同时加一方面,加强客体自信,全面提高医患关系的大政府对诊疗福利成本的投入,增大患者的报销和谐度。多数患者由于不适应“道德陌生者”组成力度和抵制诊疗“溢价”问题。正确引导和监督媒的“世俗社会”,面对疾病的风险性、对健康文化认体和卫生行政部门,防止“逢医必反”和“一边倒”知的片面化和对医者医术的过高期望往往容易萌的刻板心理,打击第三方平台的非客观公正性、舆发出悲伤情绪且不听医者解释的情形,因而不能论偏好性的一贯作风,架构起医患沟通的桥梁。正确、理性地对待疾病。这种不自信往往有心存第四,建构良性的舆情监督是缓解医患关系疑问、自我价值感降低、自卑抑郁、焦虑多疑、暴躁的支撑。社会舆情的无规范性、错误性嬗变导致刻板等多种情况。经济压力导致的武断化认知随事关医患关系的负面新闻成倍增加,这种外源性着客体(患者)自主性被削弱而难以承受与面对。的消极反应增加了全社会群体同情患者的“共情整个社会在急剧变迁中价值观的多元化呈现、医率”和极端医暴行为的常态化发展。社会媒体匍护人员的逐利或职业疏离等因素又会导致患者产匐于工具理性之下往往忽视了社会大众的精神理生或大或小的挫折感,少数人的挫折感积累到一性。社会媒体是人们认识世界的一面镜子,有着定程度便扩展为多数人的挫折感,甚至整个社会[26]自己的原则,但是在其他小世界的牵制下往往绕的不安全感,这种挫折感得不到有效缓解将会过“把关人”发出一些不和谐的声音。对此,社会导致医患隔阂越来越大。客体在身份认同和“泛大众要睁大自己的慧眼,不做哄抬非客观化、非公道德化”的基础上产生了不公平的社会心态,医者正化媒体的始作俑者和恶意诋毁评论的从众者,把谨慎规范作为评价医师标准而患者把“成功脱理性地对待医护人员和医疗设备。利益轴心化的险”作为评价指标,患者自由感和自由度急速下降时代,建立突破各方利益节点的社会保障机制尤带来了满意度、安全感缺失。“欲人勿疑,必先自为重要,合理划分医疗关涉各方(如医、药、患、政信”,诊疗医学不单单是纯粹的生物医学,更是综府等)的利益边界,找到各方利益的最大公约数和合生理心理的社会性医学。在尊重患者尊严的同可持续性协调机制。我们还可以引入第三方缓冲时,需要保持沟通的话语理性。对此,患者要大方机制,如美国、日本的代表监察员组织、病人代表自信地交代自身的疾病史并与医者进行良好的沟组织和仲裁组织等庭外私了机构,通过第三方的通,共同呵护理性的正义原则。斡旋来避免医患双方的直接冲突,弥合信任危机,另一方面,培养客体信任,不断降低医患关系培植良性沟通的舆论环境,从而公平公正地化解的矛盾率。我国医患关系面临着严重的“信任赤矛盾冲突。字”,“原子化”“单向度的人”的陌生社会正在悄无(三)客体自信呵护理性声息地形成着,医院病房中的“时间空间化”(这里现代社会打破了传统社会“生于斯,死于斯”的时间空间化仅仅是指患者的自由时间被固定在的朴素乡土意味,患者的“内意识”“内感受”在人医院空间场所)造成了紧张和冲突的信任危机。的疾病机制下防御性地选择“解离”甚至“篡改”自此外,信任的基石在不当利益的引诱下不堪一击,[24]己的文化记忆,难免陷入维护一己之利的人情被“人情”包裹的理性不是“异化”就是“物化”。加色彩怪圈。而人是高级的物种,理应更懂得理性之商品市场化视域下的“假药”“医托”“攀高”等消地对待自己的言行举止。这也正是党的十九大报极现象凸显,患者的价值取向紊乱,对医者的不信告所强调的“加强社会心理服务体系建设,培育自任度加大。客体面对诊疗资源分布的不均衡与不[25]38尊自信、理性平和、积极向上的社会心态”的合理,往往产生对诊疗环境不公的系统性抱怨,情要义所在。客体的社会心态作为意识层面的内绪化地宣扬着对诊疗的不满和对诊疗环境公平的容,往往对于诊疗环境和秩序的维护起到一定的朴素追求。这种心理压力如若调试不当就往往容相关作用。因此,客体要想自信呵护理性,还需破易造成情感非理性因素增多,与医者置身事外理除医患关系的不信任危机,从而建立一个有效、可性地看待疾病产生鲜明的对比,造成医患交互式靠且值得尊重的医疗卫生体系。寻医就医文化环闭塞。因此客体需要由“受动者”变成自由自觉的境需要转变,医护人员需要信任与尊重,增强信任主动者和理性者,正确对待自己身体上的变化,加最好的办法是建立一个有效、值得信赖和尊重的强健康文化学习、调整疾病认知、合理表达期望、卫生体系。进行适当行为。客体应加强对医者的理解与包

814安徽农业大学学报(社会科学版)2023年容,换位思考,互相理解,调试情绪。最重要的是[4]马克思,恩格斯.马克思恩格斯选集:第1卷[M].北积极乐观,面对身体和心灵上的缺憾,我们要积极京:人民出版社,2012:146.[5]于佳佳.非法行医语境下医疗行为的目的解释[J].兰地进行心理暗示,加强心理疏导,从而形成双向州学刊,2017(8):112-123.性、稳定的医患情感交互,增添必要的患者主体性[6]孔德,刘沣娇,徐佳佳.“正义论”蕴含医疗公正自信因子以促进医学人文关怀内涵的提升与吗?———以丹尼尔斯为中心的考察[J].科学技术哲丰富。学研究,2019(6):86-90.四、结语[7]何怀宏.伦理学是什么[M].北京:北京大学出版社,医患关系随着社会的变革而变革,医者和患2002:164.者的社会价值观(尤其是公正观和道德观)受到很[8]克莱曼.道德的重量[M].方筱丽,译.上海:上海译文大程度的关注。公平正义原则被运用到诊疗环境出版社,2008:9.中,以公平公正的交往和公共理性为中介,注重心[9]黄帝内经:素问:宝命全形论篇[M].姚春鹏,译注.北理健康和精神卫生,更好回应维护生命健康的现京:中华书局,2010:106.[10]任杰慧.“人与仁”:传统中医医患关系的当代启示实性需要,因而社会正义理论蕴含着“诊疗环境正[J].思想战线,2020(1):67-76.义”成为可能的内在遵循。只有通过管理部门上[11]吴俊,叶冬青.环境与疾病理论奠基人:希波克拉底下联动压实责任,医患关系才能打破“水火不容”[J].中华疾病控制杂志,2020(2):245-248.的境界进入到互相沟通、互相包容、和谐共生的阶[12]汪盛玉,陈德洋.罗尔斯正义原则人学内涵探要[J].段,诊疗环境正义才能真正实现。进而言之,具体中北大学学报(社会科学版),2020(1):1-5.问题具体分析,诊疗环境正义问题的解决需要从[13]罗尔斯.正义论[M].何怀宏,何包钢,廖申白,译.北分析环境入手,研判主体客体之间的依存依赖关京:中国社会科学出版社,2001:132.系,抵制网络传播的失真失范失效情境,建构理性[14]约纳斯.技术、医学与伦理学[M].张荣,译.上海:上平和的交流交往进路,营造行为双方的平等对话海译文出版社,2008:116.氛围。因此,诊疗环境正义在根本上是主体自觉[15]王云岭.从医德价值理念的建立看医德教育[J].中国医学伦理学,2003(1):18-19.维护尊严、环体自洽守护平等、客体自信呵护理性[16]麦金太尔.谁之正义?何种合理性?[M].万俊人,吴的关系问题、利益问题、道德问题。海针,王今一,译.北京:当代中国出版社,1996:2.[17]汪盛玉,陈德洋.罗尔斯正义原则人学内涵探要[J].注释:中北大学学报(社会科学版),2020(1):1-5.①健康资本概念最先由Mushkin提出,用于揭示健康作[18]刘宗劲.医患沟通的检视与突围:五个基本维度[J].为资本要素对国民经济发展的潜在价值。参见郝枫自然辩证法通讯,2020(11):111-116.等《中国健康资本内生折旧率估算及成因分析》,载[19]史铁生.病隙碎笔[M].北京:中国盲文出版社,2007:《人口与发展》2020年第2期,第36—48页。3.②马太效应是指“强者恒强、弱者恒弱”的两极分化现[20]王云岭,曹永福,杨同卫,等.医学伦理研究之文化背象,属于积累优势理论中的一种特例,广泛运用于经景关注[J].医学与哲学,2005(9):38-40.济社会、科学研究。参见张和平等《马太效应测度:一[21]恩格尔哈特.生命伦理学的基础[M].2版.范瑞平,种新的方法与应用》,载《统计与决策》,2021年第3译.北京:湖南科学技术出版社,1996:127.期,第36—40页。[22]福柯.临床医学的诞生[M].刘北成,译.上海:译林出版社,2001:96.参考文献:[23]王云岭.我国医疗保障制度面临的道德风险与防范[1]习近平.高举中国特色社会主义伟大旗帜为全面建对策:从儒家医疗正义观的视角出发[J].山东大学设社会主义现代化国家而团结奋斗:在中国共产党学报(哲学社会科学版),2013(5):9-17.第二十次全国代表大会上的报告[M].北京:人民出[24]孙尚诚.叙事医学的“生生”伦理指向及医患共同体版社,2022:10.建构[J].医学与哲学,2021(22):13-16.[2]彭静,张武丽,张静,等.诺丁斯关怀伦理对我国医患[25]习近平.习近平谈治国理政:第三卷[M].北京:外文关系构建的启示[J].医学与哲学(A),2017(3):60-出版社,2020:38.61,65.[26]伊焱,陈士福.医患关系中的非理性因素及其优化探[3]麦金太尔.追寻美德:伦理理论研究[M].宋继杰,译.讨[J].中国医院管理,2014(5):60-61.南京:译林出版社,2003:29.