演示文稿12014-6-6课件

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围场县医院王兴华糖尿病患者药物治疗解读

1什么是糖尿病遗传因素环境因素共同作用糖尿病高血糖为特征各种器官并发症慢性全身性代谢疾病糖尿病IDFDiabetesAltas,4thedition.InternationalDiabetesFederation,2009胰岛素分泌不足、胰岛素作用缺陷或二者同时存在

2糖尿病的临床表现糖尿病的典型症状糖尿病的不典型症状临床有些2型糖尿病患者可能没有任何症状中华医学会糖尿病学分会.《中国2型糖尿病防治指南》（科普版）,2009年版

3中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿中华医学会糖尿病学分会.《中国2型糖尿病防治指南》（科普版）,2009年版临床分型特点1型糖尿病(5-10%)β细胞被破坏，常导致胰岛素绝对缺乏2型糖尿病(90-95%)妊娠糖尿病胰岛素抵抗及（或）胰岛素分泌缺陷在妊娠期间出现或第一次被诊断特异型糖尿病β细胞功能基因缺陷胰岛素作用的基因缺陷胰腺外分泌病内分泌病药物或化学制剂感染等糖尿病分型

41型与2型糖尿病的比较特点1型患病率(%)约0.5%(＜10）发病年龄起病体重多＜30岁,高峰12-14岁正常或消瘦胰岛素/C肽2型急性代谢紊乱并发症抗体治疗酮症倾向大,易发生酮症酸中毒低下或缺乏ICA抗体、GAD抗体、ICA512抗体阳性依赖胰岛素治疗2-5%(＞90)60%-80%超重或肥胖酮症倾向小，50岁以上易发生高糖高渗综合征早期正常或升高，但一相分泌缺失，晚期低下或缺乏；释放峰值延迟ICA抗体、GAD抗体、ICA512抗体阴性饮食+运动+OAD也需胰岛素多＞40岁,高峰60-65岁起病情况多数起病急，症状典型起病缓，可长时间无自觉症状有较强的2型糖尿病家族史刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1254

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6中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿血糖（mmol/L）*空腹HbA1c(%)TG（mmol/L）目标值3.9-7.2＜1.7＜10血压(mmHg)＜130/80中国2型糖尿病的控制目标非空腹＜24尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol）男性女性＜2.5(22mg/g)＜3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率＜20μg/min（30mg/d）＜7.0HDL-C（mmol/L）男性女性>1.0>1.3LDL-c（mmol/L）未合并冠心病合并冠心病＜2.6＜1.8体质指数（BMI,kg/m）2*毛细血管血糖

7运动是手段教育是核心饮食是基础监测是保障达标是关键药物是武器糖尿病的综合治疗

8口服降糖药物Ethan'sWorks

9口服降糖药物的种类胰岛素增敏剂二甲双胍，噻唑烷二酮类胰岛素促泌剂磺脲类促泌剂优降糖非磺脲类促泌剂格列奈类糖苷酶抑制剂GLP-1受体激动剂DPP-Ⅳ抑制剂

10二甲双胍11二甲双胍是目前全世界主要使用的双胍类药物，上市已50多年不引起低血糖，不增加体重全球各种指南一线用药在UKPDS研究中肥胖亚组使用二甲双胍后糖尿病大血管病变有改善，可惜的是强化组使用二甲双胍的人数仅有342例，说服力不够强众多荟萃分析显示二甲双胍有良好的疗效和安全性。

11单药治疗和联合治疗中的基础用药12增敏剂---二甲双胍

12二甲双胍禁忌症肾功能不全（血肌酐水平男性>1.5mg/dl，女性>1.4mg/dl或肾小球滤过率<60ml/min）肝功能不全严重感染缺氧接受大手术的患者作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍13

13二甲双胍14

14胰岛素促泌剂在2型糖尿病治疗中仍占据不可或缺的地位，为多数权威2型糖尿病防治指南中的一线降糖药物胰岛素促泌剂更符合中国成人2型糖尿病患者特点磺脲类药物，历经50年考验，循证证据充分，降糖疗效肯定、安全性高，可减少糖尿病并发症格列奈类能有效降低餐后血糖，在中国也广泛使用由于患者的耐受性、依从性及经济条件差别较大，因此，在临床实践中应根据患者特点，选用合适的胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂

15胰岛素促泌剂：磺脲类治疗2型糖尿病的一线用药不适合使用二甲双胍的2型糖尿病患者的首选与二甲双胍联用（初始合用或加用）作为联合治疗方案（合用2-3种降糖药）的基本用药之一有一定β细胞功能、无使用禁忌的2型糖尿病患者中华医学会内分泌协会中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识2012童南伟等

1617磺脲类

17磺脲类格列本脲（优降糖）降糖效力最强，作用时间长，纠正格列本脲引起低血糖后需要观察48-72小时对心肌缺血有潜在的不良影响对年老、体弱慎用格列本脲，以免发生低血糖消渴丸的主要成分是格列本脲其他磺脲类药物：格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮低血糖风险较格列本脲低肾功能较差者使用格列喹酮较安全最新磺脲类药物：格列美脲兼具刺激胰岛素分泌和改善胰岛素敏感性作用每天一次服药，可增强患者的依从性18

18控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药需要注意低血糖风险，尤其是第一代药物和第二代的格列本脲这两种药物这两种药物诱发的低血糖纠正后至少要观察48-72小时19磺脲类

19现有瑞格列奈,那格列奈和米格列奈3个品种，降糖作用弱于SU类，但起效快，低血糖发生率低，也有增加体重的作用至今无大型循证医学证据表明对糖尿病大血管或微血管病变有何作用Navigator研究中使用了那格列奈，目的是评估其能否预防IGT发展为糖尿病以及能否降低IGT的大血管病变的风险。（阴性结果）非磺脲类胰岛素促泌剂：格列奈类20

20格列奈类21每餐餐前服用格列奈类药物应根据餐后血糖调整剂量从小剂量开始，逐渐增加剂量警惕低血糖风险

2122格列奈类

22糖苷酶抑制剂23有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇主要降低餐后血糖，降糖作用较弱，但不引起低血糖，主要副作用是胃肠道反应目前尚无大型循证医学研究去观察对2型糖尿病大、小血管病变的作用研究显示阿卡波糖可预防IGT发展为糖尿病

23糖苷酶抑制剂24建议剂量1~2片/次，3次/日为避免胃肠道反应，可以从小剂量开始，逐渐加量无条件监测餐后血糖时也可监测空腹血糖如果治疗1个月后空腹血糖仍>7.0mmol/L，需调整治疗方案

2425糖苷酶抑制剂

25是新型降糖药，已在我国上市。有多方面的降糖作用机制，降糖作用中等，GLP-1受体激动剂有降低体重作用，一般不引起低血糖。尚无大型循证医学研究结果。由于上市时间较短，其长期不良反应有待观察。GLP-1受体激动剂与DPP-Ⅳ抑制剂26

26胰岛素促泌剂降糖作用强，且降糖作用在常规剂量内呈剂量依赖性，除那格列奈外单药治疗一般可平均降低HbA1c2%左右11.NathanDM,BuseJB,DavidsonMB,etal.DiabetesCare.2009;32(1):193-203.不同口服降糖药物降糖作用比较

27不同降糖药物血管获益的循证证据√微血管获益;√大血管获益;√全因死亡风险下降

28肥胖者宜选用不增加体重、不刺激胰岛素分泌的药物非肥胖者一般先选用促胰岛素分泌剂药物。胰岛素促泌剂的降糖作用强弱与药物使用剂量密切相关，糖尿病人对药物的降血糖作用个体差异较大，一般先采用小剂量，然后根据血糖变化调整用量，以血糖达标为目的。如何选用口服降糖药29

29胰岛素

30什么是胰岛素胰岛素是机体内唯一直接降低血糖的激素，也是唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素!胰岛β细胞刺激分泌胰岛素内源性或外源性物质潘长玉主译.《Joslin糖尿病学》第14版,2007年

31按来源分类动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物《中国2型糖尿病防治指南》2011年，讨论稿《中国2型糖尿病防治指南》（科普版）,2009年版猪胰岛素、牛胰岛素可用于人类；可能产生过敏反应，或产生抗体后药效降低；来源广泛，价格便宜基因重组技术合成，免疫原性低；不能更好地模拟生理胰岛素分泌；NPH作用有峰值，存在变异性，易致血糖波动，作用时间不够长基因工程技术合成；与人胰岛素相比更好地模拟生理性胰岛素分泌；与人胰岛素相比低血糖发生风险低第1代胰岛素制剂第2代胰岛素制剂第3代胰岛素制剂第1-2-3代胰岛素：满足了糖尿病治疗不断提高的临床需求

32动物胰岛素与人体内源性胰岛素结构不一致，免疫原性较高，患者注射后可出现皮肤过敏，容易诱发胰岛素抗体出现。从第一代胰岛素制剂到第二代胰岛素制剂的飞跃：显著改善免疫原性KahnC.R.等著,潘长玉等译.Joslin糖尿病学（第14版）.北京:人民卫生出版社,2007,78GLyPheLIeValGluGLnCysCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521ValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLys151015202530SSSSSSAlaAlaValSerThrIleThr8

33糖负荷后胰岛素的双时相分泌模式0204060801000306090第一时相第二时相时间(分钟)血浆胰岛素mU/L静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌第一时相：快速分泌相细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后下降快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分钟左右第二时相：延迟分泌相《糖尿病学》许曼音,2004；64－65

34基础胰岛素与餐时胰岛素的生理性分泌35胰岛素水平

35按作用时间和效应分类（1）类别特点餐时胰岛素基础胰岛素提供餐时胰岛素，降低餐后血糖起效较慢，需在进餐前约30-45分钟皮下注射模拟餐时胰岛素分泌，降低餐后血糖起效快，可在进餐前即刻或餐后立即注射；达到峰值更快，控制餐后血糖效果更好；药效维持时间短，低血糖危险性低模拟基础胰岛素分泌，控制空腹血糖吸收不稳定，有血药浓度峰；很难提供接近生理的基础胰岛素水平模拟基础胰岛素分泌，控制空腹血糖吸收相对稳定，无明显的血药峰；作用时间长；与人胰岛素相比低血糖的发生率低长效胰岛素类似物（第3代）中效人胰岛素（第2代）速效胰岛素类似物（第3代）短效人胰岛素（第2代）马学毅主编.《现代糖尿病诊断治疗学》.人民军医出版社.2007年

36预混胰岛素包括短效部分餐时胰岛素+中效部分的基础胰岛素同时控制餐后和空腹血糖起效较慢，需在进餐前约30-45分钟皮下注射预混人胰岛素（第2代）类别特点包括速效部分餐时胰岛素+中效部分的基础胰岛素可同时控制餐后和空腹血糖起效快，可邻餐注射或餐后立即给药，不影响正常就餐低血糖发生率低，使用更放心预混胰岛素类似物（第3代）按作用时间和效应分类（2）

37各种胰岛素的作用持续时间38LeporeM,etal.Diabetes.2000Dec;49(12):2142-8.速效胰岛素常规胰岛素NPH（中效低精蛋白锌胰岛素）长效胰岛素类似物（地特胰岛素）长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）当生活方式干预+1种或2种口服降糖药仍不能使血糖达标时（控制目标同前），即可启用基础胰岛素治疗（甘精胰岛素/地特胰岛素/NPH）

38糖尿病患者什么时候开始启用胰岛素治疗《中国2型糖尿病防治指南》，2010年讨论稿A1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗B2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，血糖仍然未达到控制目标。C新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者D在糖尿病的病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降。

39特殊情况下胰岛素的应用初诊2型糖尿病患者的高血糖：使用胰岛素强化治疗围手术期妊娠感染及合并严重并发症1234《中国2型糖尿病防治指南》，2010年讨论稿

40基础胰岛素治疗当生活方式干预+一种口服降糖药不能使血糖达标（HbA1C≥7%）时，即可启用基础胰岛素治疗（甘精胰岛素/地特胰岛素/NPH）方案：口服降糖药+睡前NPH，每日一次。起始剂量为10个单位。根据空腹血糖检测调整剂量口服降糖药+睡前或早餐前长效胰岛素类似物，每日一次。起始剂量为0.2U/(Kg﹒d)。根据空腹血糖调整剂量血糖监测方案：主要检测早餐前血糖（空腹血糖），每日一次如有低血糖表现可随时测血糖如有夜间低血糖或不可解释的空腹血糖增高，可检测夜间血糖（0～3AM）胰岛素调整方案：根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整一次，至空腹血糖达标（见表1）41

41起始治疗的胰岛素剂量调整表1：口服降糖药+基础胰岛素42中华医学会糖尿病学分会.天津:天津科学技术出版社,2011:1-108.

42预混胰岛素治疗当生活方式干预+二甲双胍联合糖苷酶抑制剂治疗血糖仍然控制不佳的情况下（控制目标同前)，可加用基础胰岛素或预混胰岛素方案：起始的胰岛素剂量一般为0.4～0.6U/kg体重/日左右按1﹕1的比例分配到早餐前和晚餐前血糖监测方案：主要监测早餐前和晚餐前血糖。在起始胰岛素治疗阶段不需监测餐后血糖如有低血糖表现可随时测血糖胰岛素调整方案：根据空腹血糖、早餐后2h血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量根据餐前血糖值进行调整，可减少低血糖风险每3～5天调整一次，每次调整的剂量根据血糖水平在1～4单位，直到血糖达标43

43强化治疗方案方案：三餐前短效/速效胰岛素+睡前中效/长效胰岛素血糖监测方案：监测三餐前、睡前血糖如有低血糖表现可随时测血糖胰岛素调整方案：根据空腹（早餐前）血糖调整睡前中效/长效胰岛素用量（参考表1），根据午餐前、晚餐前、及睡前血糖的水平调整三餐前的胰岛素用量（参考表3）餐前胰岛素一般首剂给予4U，根据下次餐前血糖的水平调整上一餐餐前胰岛素剂量一般先对最高餐前血糖值进行调整，每3～5天调整一次，每次调整1～2个注射点，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4单位，直到4点血糖达标44

44基础+追加餐时胰岛素治疗表3：基础+追加餐时胰岛素治疗45中华医学会糖尿病学分会.天津:天津科学技术出版社,2011:1-108.

45胰岛素泵治疗方案《中国胰岛素泵治疗指南》2009年优点更接近生理性胰岛素分泌模式低血糖发生风险小缺点费用较贵胰岛素泵治疗方案短效人胰岛素或速效胰岛素类似物，常规浓度为U-100（100mU/L）中效、长效及预混胰岛素不能用于胰岛素泵治疗使用的胰岛素类型

46胰岛素与口服降糖药物联用优点李鸣，家庭用药.2011,第2期二者联用可减少血糖波动，降低低血糖发生率二者早期联用，有助于避免或延缓口服降糖药继发失效与二甲双胍联用，节省胰岛素用量，避免外源性高胰岛素血症，避免体重增加，减轻胰岛素抵抗口服降糖药与基础胰岛素联用，有助于控制空腹血糖，增强白天口服降糖药的疗效，全天候改善糖代谢优点

47胰岛素与口服降糖药物的常见联用方法长效胰岛素类似物、中效人胰岛素短效人胰岛素、速效胰岛素类似物预混人胰岛素、预混胰岛素类似物磺脲类药物格列奈类药物二甲双胍α－糖苷酶抑制剂胰岛素口服降糖药李鸣，家庭用药.2011,第2期

48初发2型糖尿病伴高血糖患者胰岛素强化治疗获益初发糖尿病患者部分β细胞功能恢复停药后血糖水平平稳糖尿病的“蜜月期”短时间（1-2周）胰岛素强化治疗李光伟等.中华内分泌代谢杂志，2006，22（4）：309-312

49（七）低血糖中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿可表现为无先兆症状低血糖昏迷心悸、焦虑、出汗、饥饿感等不易及时发现和处理交感神经兴奋中枢神经症状神经改变、认知障碍、抽搐和昏迷夜间低血糖屡发者老年患者行为异常或其他非典型症状糖尿病患者的低血糖标准为≤3.9mmol/L（70mg/dl）定义表现低血糖

50胰岛素治疗方案的优化和方案转换采用一种治疗方案后要监测和优化，不要随意更换方案优化：患者在原胰岛素治疗的方案上，通过血糖检测发现血糖控制的不足之处并据此调整胰岛素的剂量来提高血糖的控制水平方案转换：治疗三个月后查HbA1c，如不达标（HbA1c仍>7.0%），则可进行方案转换，每个方案的试用时间为三个月，如HbA1c控制达标则可停留在原方案51

51小结糖尿病患者血糖控制目标应该遵循个体化原则，即对血糖控制的风险与获益、成本与效益和可行性方面进行科学评估双胍类、胰岛素促泌剂和糖苷酶抑制剂是单药治疗和联合治疗中的基础用药基础胰岛素是胰岛素起始治疗的首选一种口服药控制不佳即可起始基础胰岛素52

52谢谢！