系统性硬化症诊断课件

《系统性硬化症诊断课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

硬皮病的诊断与治疗DeptofRheumatology

1硬皮病概述临床表现诊断与早期诊断治疗及进展

2概述是一种以皮肤及各系统胶原纤维硬化为特征的结缔组织病以女性较多，女性与男性之比约为3-7:1发病年龄以20-50岁多见

3硬皮病DeptofRheumatology系统性硬化是以皮肤变硬和增厚为突出特征的一组疾病谱。eular2010轻度皮肤表现严重的脏器受损

4分类局限性:硬斑病，线状硬皮病等系统性：局限性皮肤型系统性硬皮病弥漫性皮肤型系统性硬皮病无硬皮性硬皮病重叠综合征CREST综合征硬皮病样疾病

5病因（一）遗传因素1、部分患者有家族史2、与HLA的相关性（DR1、DR2、DR52、DR5、DQB,重症患者中HLA-B8发生率）3、性别：育龄女性患病率高于男性---可能与雌激素有关

6（二）环境因素矽尘，苯化学物品和药品：聚氯乙烯、有机溶剂（三）感染因素部分患者发病前有急性感染史横纹肌和肾脏中曾发现副粘病毒样包涵体病因

7

8

9发病机制血管结缔组织免疫系统

10病理改变---皮肤

11病理改变---皮肤与内脏间质及血管壁胶原纤维增生及硬化早期损害：胶原纤维束肿胀和均一化，以淋巴细胞为主的浸润。晚期损伤：胶原纤维束肥厚、硬化，血管壁增厚，管腔变窄、闭塞。真皮明显增厚，皮脂腺萎缩，汗腺减少

12

13

14

15硬皮病的临床表现DeptofRheumatologyRaynaud’sphenomenon.Vasospasticchangesarecommoninbothlimitedanddiffusesclerodermabutmayalsooccurintheabsenceofanyunderlyingdisease.ThecyanoticphaseofRaynaud’sphenomenonisseeninthefingersofthispatientwithscleroderma

16硬皮病的临床表现DeptofRheumatology

17消化系统----最常累及的系统舌系带挛缩、活动受限根尖吸收，牙齿疏松食管受累常见（80%-90%）吞咽困难反流性食管炎：胸骨后或上腹饱胀或灼痛感营养不良胃肠道受累食欲不振、腹痛、腹胀、腹泻与便秘交替等

18消化系统----最常累及的系统神经支配的病变平滑肌的萎缩粘膜下层的纤维化

19

20

21

22肺泡炎的诊断高分辨率CT肺泡灌洗镓扫描肺活检

23机制：缺血再灌注损伤、微血管病变有关表现：心肌纤维化、心包炎，传导阻滞，心律失常Elhaietal,Rheumatology(Oxford).2011SepTyndalletal,AnnRheumDis2010;69SSc死亡因素：SSc-心脏受累SSc心脏受累常见，多是亚临床表现，有症状者预后差

24缺乏有效评估手段：肌酶、BNP、UCG缺乏特异性心肌MRI检查:可探查微血管病变和心肌纤维化1.发生率35%；2.DcSSc发生率较LcSSc高；3.心肌纤维化与低LVEF相关；4.常见类型：心内膜、混合、内膜下、透壁；5.纤维化更多见于基底段；6.纤维化与冠脉疾病存在与否无关；7.微血管损伤常见，早于心肌纤维化；8.CRP升高、抗β2GP1抗体是微血管病变的危险因素.SSc-心脏受累YannickAllanore,2011

25心血管系统发生率61%可有心肌炎、心包炎或心内膜炎临床表现为气急、胸闷、心绞痛及心率失常，严重者左心或全心衰竭，心源性猝死心电图有异常表现

26泌尿系统肾脏受累可高达75%硬化性肾小球炎临床表现为慢性蛋白尿、高血压及氮质血症，严重时急性肾功能衰竭

27硬皮病肾危象（SRC）突发肾性高血压(高血压脑病、急性左心衰)急进性肾功能衰竭发病率10－25％主要的死亡原因肾血流肾素释放

28其他：雷诺现象（肢端、内脏）----70%为首发症状雷诺病与早期硬皮病的鉴别临床表现雷诺病硬皮病性别比女:男=20:13:1-4:1发病年龄青春期≥45岁缺血性损伤无有诱发因素寒冷，情绪寒冷抗核抗体阴性90%阳性抗着丝点抗体阴性5-60%阳性抗Scl-70抗体阴性20-30%阳性毛细血管镜检查异常无>95%

29临床表现钙质沉积：手指或关节周围或肢体伸侧的软组织内全身症状：在活动期可有间歇性不规则发热、乏力和体重减轻等

30硬皮病的临床表现DeptofRheumatologyCrestSyndrome:Calcinosis,Fingers

31

32

33实验室检查---常规检查常规化验检查病人血沉一般增快C反应蛋白可正常或轻度升高轻度贫血、血小板减少、嗜酸粒细胞增多有蛋白尿或镜下血尿和管型尿

34实验室检查生化检查血清白蛋白降低，球蛋白增高，r球蛋白血症，血中纤维蛋白原含量增高部分病人肌酸磷酸激酶（CPK)、乳酸脱氢酶（LDH)和谷草转氨酶（SGOT）升高血清钾、氯、尿素氮与肌酐可出现不同程度异常

35ACA:CREST、RP、PBCATA(Scl-70):dsSSc、ILD、heartAnti-RNAP:dsSSc、Anti-U3nRNP:dcSSc、PAH、renalcrisisAnti-PM/Scl:LcSSc、myositisAnti-Th/To:LcSSc、puffyfingers、GI、PHAnti-U1RNP:overlap、SLE、MCTDAnti-Ku：SSc-PM/DMAECA:PAH、ILDSsc特异性自身抗体：SSc自身抗体的检测：IP、IIF、ELISA、ID

36抗Scl-70抗体抗拓扑异构酶I抗体20-40%dcSSc患者，标记性抗体弥漫性皮肤受累肺间质病变其他内脏受累少见于其他风湿病

37抗着丝点抗体CREST：50-96%，雷诺现象：20-29%肾、心、肺及胃肠受累较少与时间和病程无关联抗着丝点抗体+雷诺------CREST的早期与Scl-70的关系

38辅助检查

39X线检查食管、胃肠道、小肠蠕动减少、钡剂滞留时间延长；远端狭窄，近端扩张，结肠袋呈球形改变。食管动力学检查：食管运动减弱，张力下降，返流指端骨质吸收伴周围软组织钙化两肺纹理增粗、或见小囊状改变，蜂窝肺，胸腔积液软组织内有钙盐沉积阴影

40肺功能80%肺功能异常限制性通气障碍，肺顺应性下降，肺容量减少、肺活量降低------快速进展，预后不佳肺血管病变肺纤维化

41高分辨CT----肺间质纤维化①毛玻璃样影；②蜂窝状阴影；③小叶间隔增厚；④胸膜下线；⑤牵拉性支气管扩张(或支气管血管束增厚)；⑥胸膜下结节影；⑦肺气肿；⑧马赛克样阴影；⑨胸膜渗出伴或不伴胸膜增厚。

42超声心动图------估测肺动脉高压与右心导管测量有较高的一致性无创便于重复

43诊断美国风湿病学会制定的系统硬化病诊断标准（1980）（一）主要指标近端皮肤硬化：对称性手指及掌指或跖趾近端皮肤增厚、紧硬、不易提起。这类表现可同时累及四肢、面部、颈部和躯干。（二）次要指标⑴手指硬化：硬皮改变仅局限于手指⑵指端凹陷性瘢痕或指垫的丧失⑶双肺基底部纤维化

44系统性硬化的诊断根据ACR分类标准诊断SSc1、主要指标或2、≥2条次要指标

45系统性硬化的诊断诊断轻度SSc：雷诺现象+下列两项甲皱徽循环异常，SSc特异性抗体（抗着丝点抗体，抗-SCL-70或抗-PM-Scl等)

46协诊项目雷诺现象多发关节炎或关节痛食道蠕动异常ANA、抗Scl-70、抗着丝点抗体阳性

47建议肾功能监测X线及肺高分辨CT肺功能EKGUCG

48SSc-诊断标准主要标准：1.雷诺现象；2.自身抗体(ANA、ACA、ATA)；3.甲襞毛细血管图像次要标准：1.钙质沉积；2.手指肿胀；3.指端溃疡；4.食道括约肌功能低下；5.毛细血管扩张；6.肺HRCT:毛玻璃影3条主要标准，或2条主要标准加1条次要标准可诊断至少具备以下2项特点者：1.雷诺现象；2.手指肿胀；3.SSc特异性自身抗体；4.甲襞微循环图像VESSc诊断标准-ACR/EULARESSc诊断标准-ACR/EULAR

49皮肤增厚(OR427)毛细血管扩张(OR91)抗RNA聚合酶III抗体(OR75)手指肿胀(OR35)手指屈曲挛缩(OR29)肌腱摩擦音(OR27)抗拓扑异构酶抗体(OR25)雷诺现象(OR24)指端溃疡/凹陷性瘢痕(OR19)SSc新诊断标准的验证抗着丝点抗体(OR14)甲周毛细血管异常(OR10)胃食管反流(OR8)ANA,钙质沉积,吞咽困难,食道扩张(allOR6)间质性肺病/肺纤维化(OR5)抗PM-Scl抗体(OR2)DLCO下降(OR1.5)肺动脉高压(OR1.2)FVC下降(OR0.9)肾危象和指垫变薄/指端骨质溶解(未评估)候选项目的验证ACR-EULARSScClassificationCriteriaCommittee,2011

50硬皮病的鉴别诊断DeptofRheumatology局部硬皮(LocalizedScleroderma)硬斑病线性硬皮病类军刀伤假性硬皮病：硬肿病(scleredema)硬化性粘液水肿(scleromyedema)嗜酸性筋膜炎(eosinophilicfasciitis)肾源性纤维性皮病(nephrogenicfibrosingdermatopathy)

51硬皮病与有硬皮表现的疾病鉴别硬肿病硬化性粘液水肿嗜酸性筋膜炎、嗜酸性粒细胞增多-肌痛综合征淀粉样变震动病化学物、毒性所致的硬皮病样综合征类癌综合征

52治疗

53治疗一般治疗：去除感染病灶，加强营养，注意保暖和避免剧烈精神刺激。对症治疗“改善病情药物”真正的“改善病情药物”---尚不明确

54治疗>免疫抑制剂>促进微循环>抗纤维化

55（一）免疫干预治疗-糖皮质激素对早期炎症、水肿、浆膜炎、顽固关节炎及肺受累等有效泼尼松30-40mg/d口服，以后渐减至5-10mg/d维持如有蛋白尿、高血压或氮质血症，慎用

56（一）免疫干预治疗-免疫抑制剂对关节、皮肤和肾脏病变有一定疗效与糖皮质激素合用，可减少用量，预防复发CTX-肺部病变，快速进展的皮肤病变MTX-快速进展的皮肤病变，儿童SSc>硫唑嘌呤（75-150mg/d）>环孢素A-可能诱发肾危象

57（一）免疫治疗-其他免疫治疗IVIG-皮肤改变血浆置换-早期效果较好，强调长期治疗

58（二）促进微循环-血管活性/扩张剂钙拮抗剂ACE抑制剂ACE受体抑制剂α受体调节剂已酮可可碱外源性前列腺素：trepostinil，依前列醇，ect中药：丹参等雷诺现象的治疗

59血管活性/扩张剂内皮素-I受体拮抗剂---波生坦62.5-250mgBid对肺动脉高压，皮肤溃烂有效磷酸二酯酶-5抑制剂---西地那非25-50mgTid对肺动脉高压，雷诺现象有效

60（三）抗纤维化治疗青霉胺皮肤增厚、营养性改变、微循环障碍、肺功能下降，减少器官受累的发生率用法：250mg/d始，渐增至1g/d，连服2-3年秋水仙碱皮肤硬化、雷诺现象、食管改变用法：0.5-1.5mg/日，连服3个月至数年

61一种酪氨酸激酶抑制剂通过干扰血小板源生长因子受体(plateletderivedgrowthfactorreceptor．PDGFR)和TGF-β信号途径使成纤维细胞失活抗纤维化治疗伊马替尼(imatinib)

62伊马替尼(imatinib)美国12例开放性皮肤评分DLCO加拿大10例研究

63其他治疗小剂量华法林-皮下钙化↓EDTA(依地酸钙钠)------减轻钙质沉积和抑制胶原合成EDTA2g+低右/生理盐水500ml，QD静滴小疗程：每周用5天，休息2天，共2周大疗程：2个小疗程，之间间隔1周

64肺间质纤维化和肺动脉高压的治疗肺间质纤维化：糖皮质激素+环磷酰胺2mg/kg/d或硫唑嘌呤2.5mg/kg/d

65肺间质纤维化和肺动脉高压的治疗肺动脉高压：常合并雷诺现象①前列环素依前列醇trepostinil伊洛前列素（万他维）②内皮素-I受体拮抗剂---波生坦62.5-250mgBid③磷酸二酯酶-5抑制剂---西地那非25-50mgTid

66物理疗法包括音频电疗、按摩和热疗等------软化肌肤、改善组织营养、愈合溃疡

67AutologousHSCT(自体干细胞移植）治疗相关的死亡已明显下降有效改善了SSc皮肤硬化、血管病变和肺间质病变

68EULAR建议1.SSc相关的指端血管病变（雷诺现象和指端溃疡）口服钙拮抗剂（硝苯地平）为一线用药，静点伊索前列素和其他前列腺素药物用于严重的雷诺现象和活动期指端溃疡（A）对于弥漫性SSc伴多发指端溃疡，如上述用药无效，可考虑波生坦（A）

69EULAR建议2.SSc相关的肺动脉高压波生坦可提高肺动脉高压患者的活动能力、功能指数和血流动力学指标，强力推荐使用于SSc相关的肺动脉高压（A/B)西他生坦钠也可提高肺动脉高压患者的活动能力、功能指数和血流动力学指标，推荐使用（A/B）

70EULAR建议2.SSc相关的肺动脉高压西地那非可提高肺动脉高压患者的活动能力、功能指数和血流动力学指标，可考虑用（A/B）持续静点依前列醇可提高SSc相关肺动脉高压患者的活动能力、功能指数和血流动力学指标，注意不能突然停药，推荐用于严重的SSc相关肺动脉高压患者（A）

71EULAR建议3.SSc相关的皮肤损害甲氨蝶呤可改善早期弥漫性SSc的皮肤损害，但对其他器官受损无明显疗效，推荐用于治疗早期弥漫性SSc的皮肤病变（A）4.SSc相关的肺间质病变环磷酰胺推荐使用，但要注意副作用（A）

72EULAR建议5.SSc相关肾危象a.目前无相关的RCT试验，专家推荐使用ACEI.(C)b.四个回顾性研究显示：激素使用可增加SSc相关肾危象的风险，SSc患者使用激素时应注意监测血压和肾功能（C）

73EULAR建议6.SSc相关的肠道病变a.尽管没有相关的RCT试验，专家建议：质子泵抑制剂可用于抑制SSc患者的食管返流、食管溃疡和狭窄（B）b.尽管没有相关的RCT试验，专家建议可使用胃肠动力药改善SS相关的胃肠蠕动功能障碍（吞咽障碍、胃食管返流症、饱胀感、假性肠梗阻等）（C）

74EULAR建议6.SSc相关的肠道病变c.尽管没有相关的RCT试验，专家建议如果吸收功能障碍是由于细菌过度生长引起，可考虑抗菌治疗（D）

75预后部分轻型病例可自发缓解5年生存率80%累及重要内脏者，预后较差，死亡率高于一般人群血清肌酐值>6mg/dl者，预后更差20%-40%患者死于肾功能衰竭

76预后EUSTAR(瑞士）:死亡原因和危险因素其中55％死亡直接与基础病相关肺间质纤维化(pulmonaryfibrosis，PF),肺动脉高压(PAH)是最突出的死亡原因SSc死亡危险因素包括年龄，皮肤评分，PF／PAH和肾脏受累

77预后EUSTAR(西班牙）:老年患者易出现ACA和导致PF／PAH，但进展缓慢年轻患者易出现抗Scl-70抗体、迅速进展为弥漫型SSc和导致指(趾)端溃疡

78预后EUSTAR(荷兰）中老年、男性、尿蛋白阳性、血沉增快、一氧化碳弥散率(DLCO)下降5项指标的可靠性．存在3项指标提示预后不佳5年死亡率从3.9％显著增加至25％