特种设备型式试验报告

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报告编号：特种设备型式试验报告设备种类：设备类别：设备品种：型号规格：

1制造单位：代理机构：(印制型式试验机构名称)(注：本报告是按照本规则起重机械和安全保护装置应当进行的全部试验项目及其内容编排的，型式试验机构应当针对不同类别、品种的起重机械和安全保护装置，根据本规则规定的该类别、品种起重机械应当型式试验的具体项目和内容进行编制和填写。本注不印制。)注意事项1.本报告是依据《起重机械型式试验规则》进行型式试验的结论报告。2.

2报告书应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，涂改无效。3.本报告书无试验、审核、批准人员签字以及型式试验机构的核准证号、检验专用章或者公章无效，并且应当骑缝盖注型式试验机构检验专用章或者公章。4.报告一式三份，一份型式试验机构存档，两份约请单位保存。5.本报告仅对样机本身有效。型式试验机构地址：邮政编码：联系电话：

3目　　录起重机械型式试验结论………………………………………………………………第　页一、样机主要参数…………………………………………………………………第页二、样机型式………………………………………………………………………第页三、样机设计文件审查……………………………………………………………第页四、样机检查………………………………………………………………………第页五、样机试验………………………………………………………………………第页附结构应力测试………………………………………………………………第页

4起重机械型式试验结论报告编号：制造单位名称制造单位地址代理机构名称代理机构地址许可级别设备主要参数见本报告一设备品种(型式)型号规格总图图号产品编号制造监检单位名称制造监检完成日期制造监检证书编号设备制造日期样品接受日期试验地点试验时间试验依据《起重机械型式试验规则》试验结论该样机经过型式试验，结果各项(符合、不符合)规定，综合判定型式试验合格(不合格)。(注：综合判定为不合格的，在本栏中应当列出不合格的项目号，并且注明“不合格的项目见本报告“三、样机设计文件审查”或者本报告“四、样机检查”或者本报告“五、样机试验”的某某项或者某某内容”。本注不印制。)备注试验负责人：日期：型式试验机构核准证号：审核：日期：(型式试验机构试验专用章)年月日批准：日期：共　页第　页

5一、样机主要参数报告编号：序号项目单位数值(注：本表应当根据不同类别、品种起重机械或者安全保护装置，按照本规则附件D至R规定的主要参数填写。本注不印制。)共　页第　页

6二、样机型式报告编号：型式描述(指主要结构型式、主要配置、主要材料、主要控制方式)：样机照片：共　页第　页

7三、样机设计文件审查项目、内容和结论报告编号：设计与制造规范、标准序号设计审查项目与内容审查结果备注1设计文件的内容2技术参数3结构计算4机械传动系统计算5安全保护装置选型6设计图样7安装使用维护说明书结论：备注：审查人员：日期：审核人员：日期：共页第页

8四、样机检查项目、内容和结论报告编号：序号检查项目及其内容检查结果检查结论备注备注：检查人员：日期：审核人员：日期：(注：本表为样机检查报告的格式，应当根据不同类别、品种起重机械或者安全保护装置，按照本规则附件D至R规定的检查项目及其内容填写。本注不印制。)共　页第　页

9五、样机试验项目、内容和结论报告编号：序号试验项目及其内容试验结果试验结论备注备注：试验人员：日期：审核人员：日期：(注：本表为样机试验报告的格式，应当根据不同类别、品种起重机械或者安全保护装置，按照本规则附件D至R规定的试验项目及其内容填写。本注不印制。)共　页第页

10附结构应力测试报告编号：仪器型号应变片型式天气情况(晴、阴)风速m/s温度℃产品编号钢结构应力测试工况及测试数据见附表结构危险截面应力值见附表测试布点见附图测试结果最危险应力点为第点(工况：)安全系数n=结论意见测试人员：日期：审核人员：日期：注：钢结构应力测试工况及测试数据附表、结构危险截面应力值附表和测试布点附图均由型式试验机构根据测试实际情况自行制订。共页第页

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